خواندن در مورد خطاهای شناختی را همیشه دوست داشته‌ام. شاید این علاقه از کتاب رولف دوبلی یا دنیل کانمن شکل گرفته باشد – شاید هم از جایی دیگر. همین است که کتابی که خطاهای شناختی و سوگیری‌های پزشکان را در فرایند تشخیص زیر ذره‌بین قرار دهد برایم جذاب است.

چند روزی می‌شود که The Cognitive Autopsy را می‌خوانم. به‌طور خلاصه، کتابی است که طی ۴۱ سناریو از کیس‌های مختلف، Diagnosis و Decision Making پزشکان را تحلیل می‌کند. همچنین لیستی از خطاهای شناختی احتمالی که پزشکان (یا سایر کادر درمان) ممکن است در هر سناریو دچار آن‌ها شده باشند را ارائه می‌دهد.

دکتر مارک گربر -بنیان‌گذار Society to Improve Diagnosis in Medicine و استاد بازنشسته‌ی طب اورژانس- در پیشگفتار از هدف این کتاب می‌نویسد:

Ultimately, the goal of The Cognitive Autopsy is to improve the diagnostic processes utilized by health care providers and organizations.

در ابتدای همین پیشگفتار هم می‌نویسد:

If you wish to visit a new place, help is available everywhere: maps, guidebooks, internet sites for trip planning, online reviews and personal advice, etc. But nothing beats finding a local guide someone who lives there and knows the land, its people, culture, and “how things work here.”

That’s exactly the role that Pat Croskerry plays in The Cognitive Autopsy—he’s our guide to the still-emerging arena of understanding diagnostic error.

دکتر پتریک کراسکری -نویسندهٔ کتاب- استاد طب اورژانس و مدیر برنامهٔ تفکر نقادانه در بخش آموزش پزشکی دانشگاه دالاهو کاناداست. کراسکری علاوه بر تحصیلات پزشکی، دکترای روانشناسی تجربی و فلوشیپ روانشناسی بالینی هم دارد و در کنار تمام سوابق آکادمیک، یک قایقران حرفه‌ای و عضو تیم قایقرانی کانادا در مسابقات جهانی از جمله المپیک ۱۹۷۶ مونترآل بوده است.

Patrick Croskerry M.D. Ph.D.

این مقدمه‌ای بود جهت معرفی کتاب.

یکی از سناریوهای این کتاب را به‌طور خلاصه با هم بخوانیم:

خانم ۳۸ ساله‌ای با دیسترس به بخش اورژانس (ED) مراجعه کرده بود. او مضطرب، لرزان، گریان و به شدت پریشان بود. پرستارها سعی کردند با اطمینان‌دهی او را آرام کنند. از او خواستند چند نفس عمیق بکشد و تنفس کندتری داشته باشد. پزشک اورژانس (EP) بلافاصله به ملاقات او رفت. مشخص شد که عصر همان روز چند نفر وارد آپارتمان او شده‌اند و تعدادی از اموال وی به سرقت رفته است.

علائم حیاتی اولیه‌ی او به این ترتیب بود:

37, 130, 32, 140/80, 98%

پزشک برای او لورازپام تجویز کرد و معاینه را ادامه داد. ریه‌ی او سالم و تنها ریت تنفسی بالا بود. در معاینه‌ی قلبی هم به جز ضربان قلب سایر موارد نرمال بودند. یک معاینه‌ی عصبی مختصر نیز یافته‌ای را به همراه نداشت. خانم ۳۸ ساله با مصرف داروها و اطمینان‌دهی پرستاران کمی آرام گرفت. همچنین اظهار داشت که هیچ مشکل پزشکی قابل توجهی ندارد…

but had been treated in the past for “anxiety” attacks.

بعد از مدتی که پزشک دوباره به او سر زد، اظهار داشت که مدتی در محل زندگی‌اش تحت استرس بوده. در گذشته توسط چند نفر تهدید شده و به‌نظرش مقصر اتفاق عصر آن روز هم همان افراد بوده‌اند.

باز هم سابقه‌ی حملات اضطرابی متناوبی را ذکر کرد که توسط پزشک خانواده‌شان تحت کنترل بوده. سابقه‌ای از مصرف الکل و مواد مخدر را هم نداشته. علائم حیاتی وی دوباره ارزیابی شد. ریت قلبی به ۱۱۵ کاهش یافته بود اما ریت تنفسی هنوز بالا بود (۲۶). مانیتور یک تاکی‌کاردی سینوسی و اشباع اکسیژن ۹۶٪ را نشان می‌داد. با این که کمی آرام‌تر شده بود اما هنوز احساس اضطراب شدیدی داشت. بابت سر و صدایی که به‌پا کرده بود عذرخواه بود.

The EP diagnosed an acute anxiety reaction and questioned an underlying panic disorder.

بیمار جهت ارزیابی‌های روانپزشکی، به رزیدنت روانپزشکی معرفی شد. رزیدنت، با گرفتن شرح حالی دقیق‌تر متوجه مورد جدیدی شده است:

the patient had taken a “handful” of aspirin to settle herself down.

بعد از دریافت این شرح حال، رزیدنت به مسمومیت حاد سالیسیلات و رفتارهای احتمالی خودکشی مشکوک می‌شود و بیمار را برای ارزیابی مجدد به اورژانس می‌فرستد.

Arterial blood gases were drawn and showed a significant metabolic acidosis: 7.12/52/105/14. Her blood salicylate level was 3.5 mmol/L (normal therapeutic range is 1.1–2.2 mmol/L or 15–30 mg/dL). Greater than 2.5 mmol/L or 100 mg/dL at 6 hours post-ingestion is considered potentially fatal. It was not clear how long ago she had taken the salicylate or whether the level was due to a single dose or the cumulative effect of several doses.

به هر حال با این اوصاف، تشخیص واضح شد- مسمومیت با سالیسیلات.

خانم ۳۸ ساله، به ICU فرستاده شد و بعد از بهبودی علائم به روانپزشک ارجاع داده شد.

عوامل زیادی باعث این خطا در تشخیص شده‌اند. ورود بیمار به بخش با حالتی برانگیخته، چشمگیر بود. فوراً تمرکز روی رفتار او قرار گرفت و این فرض ضمنی ایجاد شد که مشکل اصلی او ناراحتی احساسی و عاطفی است. تنفس سریع به عنوان یک مشکل رفتاری در نظر گرفته شد و بنابراین تصور شد که توسط بیمار قابل کنترل است. به او اطمینان داده شد و از او خواسته شد که نفس خود را کندتر کند. این نمونه‌ای از خطای بنیادین اِسناد یا fundamental attribution error است که اساساً وضعیت بیمار را به جای شرایط فیزیولوژیکی به عوامل شخصیتی و ویژگی‌های پایدار او نسبت می‌دهد.

خطای دیگر نوعی psych-out error بود که در آن منشأ تظاهرات فرد، مشکلات روانی در نظر گرفته شد. در حالی که:

Any neurotic disorder is a diagnosis of exclusion and should not be made until a variety of medical conditions have been excluded.

و خطای سوم این بود که پزشک اورژانس، با رویکردی که توسط پرستاران اتخاذ شده بود همراهی کرد و به سمت تشخیص‌های روانپزشکی دچار سوگیری شد. این خطای شناختی، تکانه‌ی تشخیص یا diagnosis momentum نامیده می‌شود.

کتاب در آخر سناریو مواردی از سوگیری‌های احتمالی و شرایطی که باعث ایجاد خطا شده را لیست کرده است که عناوین آن شامل موارد زیر است:

• Anchoring

• Gender bias

• Availability bias

• Psych-out error

• Groupthink/bandwagon effect

• Fundamental attribution error

• Posterior probability error

• Communication error

• Unpacking failure

• Diagnosis momentum

بعضی از آن‌ها برایم تازه بودند. کوتاه در مورد هرکدامشان خواندم. می‌دانیم که میزان خطاهای شناختی را نمی‌توان به صفر رساند. اما دانستن و خواندن در مورد آن‌ها کمک می‌کند تا مصداق‌هایی برایشان پیدا کنیم و در موارد مشابه تا حد امکان از بروز آن‌ها جلوگیری کنیم.